المعلومات الشخصية الاسم
 
 
رقم الهوية    
رقم الملف الطبي
الجنسية  
العمر
الجنس
بيــــان البـــــــــلاغ
مقــــــدم إلي  
مكان الخدمة  
نــــــوع البلاغ  
القســــــــــم  
آلية البلاغ  
رقـــــم الغرفة
بيــــان البلاغ  
بيـــــانات مقدم البلاغ
مقدم البلاغ    
صلــــة القرابـــة    
رقــم الهوية    
رقــــم الهــــاتف    
البريد الإلكتروني  
العنــــــــوان